OBSTIPATIE DOOR PIJNMEDICATIE

Op dit moment hebben zorgverleners vaak te weinig aandacht voor opioïd-geïnduceerde obstipatie (OIC). Dit vindt anesthesioloog-pijnspecialist Michel Wagemans van het Reinier de Graaf Gasthuis. Hij is betrokken bij het opstellen van de landelijke richtlijnen over pijn bij kanker en opioïdgebruik bij kanker. ‘Het is belangrijk om regelmatig de effectiviteit van het opioïd te evalueren én de bijwerkingen in de gaten te houden.’

tekst: Naomi van Esschoten

Hoe ontstaat opioïd-geïnduceerde obstipatie (OIC)?

‘Opioïden grijpen aan op perifere μ-receptoren in het maagdarmstelsel. Ze vertragen de darmperistaltiek en onttrekken vocht uit het maagdarmstelsel. Daardoor ontstaat harde en droge ontlasting.’

Hebben zorgverleners voldoende oog voor deze bijwerking?

‘Nee, en dat komt omdat vrijwel alle bijwerkingen die een opioïd kan geven, zoals sufheid, verwardheid of misselijkheid, over het algemeen wegtrekken na enkele dagen. Behalve obstipatie. Die bijwerking blijft. Bovendien heeft OIC een grote impact op het leven van patiënten. Daarvan zijn zorgverleners zich niet altijd bewust.’

Wat is het gevolg daarvan?

‘Dat in de praktijk slechts iets meer dan de helft van de opioïdgebruikers daadwerkelijk een laxans gebruikt. Uit een recente studie¹ blijkt dat de helft van de patiënten die voor het eerst zijn gestart met een opioïde, twijfelt over de noodzaak om een laxans te gebruiken. Ook huisartsen schrijven maar in de helft van de gevallen een laxans voor bij de start van een behandeling met opioïden.² Terwijl 20 procent van de patiënten die geen laxans gebruiken, uiteindelijk wel obstipatie ontwikkelt. Met alle gevolgen van dien: darmverstopping leidt regelmatig tot een ziekenhuisopname door bijvoorbeeld flauwvallen en uitdroging.’

Hoe ziet het protocol in het Reinier de Graaf Gasthuis eruit?

‘Conform de NHG-Standaard Obstipatie bij volwassenen³ schrijf ik meteen een laxans voor. Ook geven we leefstijladviezen mee die de stoelgang bevorderen, zoals het drinken van voldoende water, het innemen van voldoende vezels en voldoende bewegen. Na een week belt een verpleegkundige. Zij vraagt hoe het opioïd werkt op de pijnklachten en vraagt naar eventuele bijwerkingen.’ 

Waarom na één week?

Dat is een goed ijkmoment: dan zijn de meeste bijwerkingen weggetrokken en heeft de patiënt eventuele veranderingen in zijn defecatiepatroon wel opgemerkt. In de huisartsenpraktijk zou de praktijkondersteuner die check kunnen doen. Zo voorkom je dat iemand lang met klachten blijft rondlopen.’

Wat zijn de volgende stappen als een patiënt last heeft van OIC?

‘Als het voorgeschreven laxans onvoldoende effect heeft, dan is na één week de volgende stap het verdubbelen van de dosis. Sorteert dat weinig succes, dan is het te overwegen om, ook weer na een week, over te stappen op een ander laxans.’

Wat kun je als arts doen indien geen enkel laxans aanslaat?

‘Dan zijn er nog andere mogelijkheden, zoals een behandeling met perifere μ-opioïde receptor antagonisten, ofwel PAMORA’s. Deze medicijnen zijn vrij nieuw en zijn nog niet opgenomen in de NHG-Standaard. De NHG-Standaard gaat natuurlijk ook over een veel bredere patiëntgroep met obstipatie, niet alleen over patiënten die opioïden gebruiken. PAMORA’s zijn geïndiceerd voor opioïdgebruikers die na het gebruik van laxantia nog steeds obstipatie hebben. PAMORA’s heffen het effect van de pijnmedicatie in de darmen op. Daardoor gaat het darmkanaal weer zijn werk doen, zonder dat het ten koste gaat van de pijnstillende werking. Een win-win effect dus.’

 

[1] Bruin F, Hek K, Lieshout JV, Verduijn M, Langendijk P, Bouvy M, Teichert M. Laxative co-medication and changes in defecation patterns during opioid use. J Oncol Pharm Pract. 2018;Sep 27.

[2] Research consortium HARM 3. Eindrapport: vervolgonderzoek medicatieveiligheid, https://www.rijksoverheid. nl/binaries/rijksoverheid/documenten/rapporten/2017/01/31/eindrapport-vervolgonderzoek-medicatieveiligheid/eindrapport-vervolgonderzoek-medicatieveiligheid.pdf. (2017, accessed 9 July 2017).

[3] Diemel JM, Van den Hurk APJM, Muris JWM et al. NHG-Standaard Obstipatie. Huisarts Wet 2010;53(9):484-9.